(*)Datos Personales del Alumno:

Apellidos:	Nombres:	Cedula:
NIVEL AL QUE INGRESA: Educacion Inicial Primero Básica Segundo Básica Tercero Básica Cuarto Básica Quinto Básica Sexto Básica Séptimo Básica Octavo Básica Noveno Básica Décimo Básica Primero Bachillerato	Genero: Seleccione... Masculino Femenino

(*)Lugar y Fecha de Nacimiento del Alumno:

Cantón:

Provincia: Seleccione... AZUAY BOLÍVAR CAÑAR CARCHI CHIMBORAZO COTOPAXI EL ORO ESMERALDAS GALÁPAGOS GUAYAS IMBABURA LOJA LOS RÍOS MANABÍ MORONA SANTIAGO NAPO ORELLANA PASTAZA PICHINCHA SANTA ELENA STO. DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS SUCUMBÍOS TUNGURAHUA ZAMORA CHINCHIPE

FNacimiento:

Datos Académicos:

Institución de la que Proviene:
SI POSEE HERMANA(O) EN EL PLANTEL INDICAR: Nombres y Apellidos de la hermana(o)	SI POSEE HERMANA(O) EN EL PLANTEL INDICAR: Grado o Curso de la hermana(o)

(*)Datos del Padre:

Nombres y Apellidos:	Teléfono oficina:
Email:	Teléfono celular:
Lugar de trabajo:	Profesión:

(*)Datos de la Madre:

Nombres y Apellidos:	Teléfono oficina:
Email:	Teléfono celular:
Lugar de trabajo:	Profesión:

Religión - Fecha inscripción:

Religión que profesan:

Fecha Inscripción: